O acesso transoral é uma via direta e segura às lesões situadas na linha média e na face anterior da junção craniocervical. As vantagens do acesso transoral são as seguintes:1) a compressão óssea e o tecido de granulação localizam-se anteriormente e são accessíveis pela via anterior; 2) a cabeça do paciente é colocada em extensão, diminuindo a angulação do tronco cerebral durante a cirurgia; e 3) a cirurgia é feita através de um plano avascular na linha média faríngea e clivo. Analisamos os resultados obtidos após odontoidectomia por via transoral em 38 pacientes portadores de invaginação basilar. Trinta e oito pacientes com compressão ventral da junção craniocervical foram submetidos a odontoidectomia por via transoral. A idade dos pacientes variou de 34 a 67 anos. Quatorze pacientes apresentavam associação com malformação de Chiari tipo I e 8 já haviam sido submetidos à cirurgia descompressiva por via posterior. A maioria dos pacientes apresentou nucalgia, mielopatia, déficits dos nervos cranianos baixos, nistagmo, e distúrbio da marcha. Em 24 pacientes foi necessário ampliar o acesso transoral através de miotomia do palato mole, ou osteotomia do palato duro ou maxilotomia. A cirurgia proporcionou melhora dos sintomas na maioria dos pacientes. Um paciente faleceu no pós-operatório imediato por causa de embolia pulmonar. Dois pacientes tiveram pneumonia, três apresentaram fístula oronasal com regurgitação, e um teve fístula liquórica. Em pacientes com compressão ventral irredutível da junção craniocervical, a via transoral proporcionou uma abordagem direta e ampla ao processo odontoide.

The transoral approach provides a safe exposure to lesions in the midline and the ventral side of the craniovertebral junction. The advantages of the transoral approach are 1) the impinging bony pathology and granulation tissue are accessible only via the ventral route; 2) the head is placed in the extended position, thus decreasing the angulation of the brainstem during the surgery; and 3) surgery is done through the avascular median pharyngeal raphe and clivus. We analyzed the clinical effects of odontoidectomy after treating 38 patients with basilar invagination. The anterior transoral operation to treat irreducible ventral compression in patients with basilar invagination was performed in 38 patients. The patients’ ages ranged from 34 to 67 years. Fourteen patients had associated Chiari malformation and eight had previously undergone posterior decompressive surgery. The main indication for surgery was significant neurological deterioration. Symptoms and signs included neck pain, myelopathy, lower cranial nerve dysfunction, nystagmus and gait disturbance. Extended exposure was performed in 24 patients. The surgery was beneficial to the majority of patients. There was one death within 10 days of surgery, due to pulmonary embolism. Postoperative complications included two cases of pneumonia, three cases of oronasal fistula with regurgitation and one cerebrospinal fluid leak. In patients with marked ventral compression, the transoral approach provides direct access to the anterior face of the craniovertebral junction and effective means for odontoidectomy.

Esse artigo apresenta a evolução da história médica que nos conduziu ao tratamento cirúrgico da doença discal. Somente no século passado o diagnóstico preciso de ruptura de disco lombar pode ser feito, após os esforços de vários pioneiros no estudo da coluna vertebral. A experiencia obtida no estudo da coluna lombar foi rapidamente transferida para coluna cervical. Uma revisão ilustrada dos principais eventos relacionados ao tratamento cirúrgico do disco roto na coluna lombar e cervical é apresentada de forma objetiva. Nosso conhecimento sobre a relação entre os sinais e sintomas, da anatomia e fisiopatologia levaram ao tratamento cirúrgico mais eficaz das lesões discais. O tratamento atual dessas anormalidades da coluna vertebral é fruto do trabalho de verdadeiros médicos e heróis.

This article presents the evolution in medical history which leads to the surgical treatment for ruptured discs. Only at the last century the precise diagnosis of a ruptured lumbar disc could be made after tremendous efforts of the many medical pioneers in the study of the spine. The experience gained with the lumbar spine was rapidly transferred to the cervical spine. We describe the evolution of the clinical and surgical aspects about ruptured discs in the lumbar and cervical spine. An illustrative timeline of the major events regarding the surgical treatment for ruptured disks is outlined in a straight forward manner. Our understandings of the relation between symptoms and signs and of that between anatomy and pathophysiology have led to more successful surgical treatment for this disease. Nowadays lumbar and cervical discectomies are the most frequent operations carried out by neurosurgeons. Our current care of patients with this kind of spinal disorders is based on the work of our ancient medical heroes.

O objetivo é mostrar a técnica de dissecação de fibras e sua importância na compreensão da anatomia tridimensional do cérebro. Um total de 20 hemisférios cerebrais foram dissecados. Usando a técnica de dissecação descrita por Kingler, pudemos demonstrar as estruturas que compõem a anatomia interna do cérebro. A anatomia da face súpero-lateral assim como da face medial foi apresentada. O uso e compreensão de novas técnicas de neuroimagem requerem um melhor conhecimento desta anatomia. O conhecimento adquirido com essa técnica contribuirá para o melhor entendimento de vias essenciais do sistema nervoso central.

The aim of this study is to introduce the fiber dissection technique and its importance in the comprehension of the three-dimensional intrinsic anatomy of the brain. A total of twenty brain hemispheres were dissected. Using Kingler's technique we demonstrated the intrinsic structures of the brain. The supra lateral aspect of the brain as well as the medial aspect were presented. The most important fiber systems were demonstrated. The use and comprehension of new neuroimaging techniques demand a better understanding of this fascinating anatomy. The knowledge acquired with this technique will improve our understanding of critical pathways of the central nervous system.

Apesar dos significativos avanços na tecnologia de imagens, nas técnicas de monitorização e microcirúrgicas, a ressecção completa e segura dos meningiomas tentoriais permanece um desafio para maioria dos neurocirurgiões. A abordagem supra e infra-tentorial proporciona ampla exposição das regiões supra e infratentoriais diminuindo a retração cerebral. Com esse tipo de abordagem o lobo occiptal e o cerebelo são expostos ao longo da superficie tentorial. Dois casos ilustrativos são apresentados. Os pacientes foram avaliados com tomografia computadorizada, ressonância magnética e angiografia, o que permitiu estudar a anatomia do seio transverso, a confluência e dominancia dos seios. O objetivo do tratamento cirúrgico dos meningiomas tentoriais é a remoção completa e segura. A associação das imagens, o acesso combinado e a técnica microcirúrgica permitem a remoção cirúrgica total deste tipo de lesão e do implante dural com margens de segurança.

In spite of significant advancements in imaging technology, monitoring, and microsurgical techniques, complete and safe removal of tentorial meningiomas remains a challenge for most neurosurgeons. Classifications of tentorial meningiomas are revised. The combined supra/infratentorial approach to resects tentorial meningioma is discussed. This approach provides a wider exposure of the supra/infratentorial region with less brain retraction. With this approach the occipital lobe and the cerebellum are exposed along the tentorium. Two illustrative cases are presented. The patients were studied with computerized tomography, magnetic resonance and angiography. The anatomy of the transverse sinus and the confluence of the sinus could be appreciated with these studies. The operative technique is described stepwise. Emphasis is placed on pre-operative evaluation and surgical technique, leading to a total surgical removal of the lesion with margins of safety. The goal of surgical treatment of tentorial meningiomas is their complete and safe removal. With this unique approach we sought to confirm that it offers a safe means of resection not only the neoplasm but also the infiltrated dura.

O entendimento sobre a biomecânica do complexo occípito-atlanto-axial explica a instabilidade progressiva após a descompressão anterior da junção craniocervical.O propósito do presente relato é descrever a técnica de fixação occípito-cervical tipo "inside-outside" proposta por Pait et al., e os resultados em dois pacientes operados pela via transoral para remoção da apófise odontóide. A técnica utiliza uma haste de titânio moldada para adaptar-se à curvatura occipital e colocada lateralmente até a coluna cervical; a haste é fixada no osso occipital por meio de parafuso cuja parte achatada é colocada no espaço epidural. Na coluna cervical, a haste é fixada por parafusos que são introduzidos no quadrante súpero-lateral das massas articulares. No axis, o parafuso é introduzido na "pars interarticulares" podendo terminar no próprio corpo desta vértebra ou na massa articular do atlas. Esta técnica revelou-se segura e de fácil aplicabilidade.

The clinical knowledgement of biomechanics of atlantoaxial complex have been proved that progressive instability has a mandatory occurrence after anterior decompression of the craniocervical junction. We report the occípitocervical fixation so called inside-outside technique, originally described by Pait et al. appliedin in two patients whom underwent odontoidectomy. The occipitalcervical fixation technique consist in the use of a titanium rod bended according with occipital cervical angle placed and fixed laterally over the cervical spine. The rod is fixed to the occipital bone by mean of placement a screw which flat portion is positioned onto the epidural space. In the cervical spine the rod is attached to transarticular screws placed at the superolateral quadrant of the articular mass. In the axis the screw is introduced through the pars interarticularis finishing at the axis body or the lateral mass of the atlas. This technique proved to be safe and easily applied in the patients whom underwent this surgical procedure.

Metástases para a coluna vertebral frequentemente causam destruição óssea gerando instabilidade e compressão neural. A abordagem cirúrgica permite ressecção tumoral ampla e descompressão direta do tecido nervoso. Para pacientes com expectativa de vida não muito prolongada, a substituição do corpo vertebral por polímero de metilmetacrilato pode ser utilizada, havendo distribuição adequada da carga axial sobre a coluna vertebral. A técnica descrita neste estudo permite que ocorra estabilização da coluna vertebral de forma imediata proporcionando um meio de proteção das estruturas neurais. Os pacientes toleraram bem esse procedimento e foram capazes de deambular sem auxilio de órteses.

Metastases to vertebrae often cause bone destruction leading to instability and neural compression. Anterior surgical approaches allow tumor resection and direct neural decompression. For patients with a short life expectancy, vertebral body replacement with methyl-methacrylate polymerized in situ can be used for load sharing in the axial plane. Screws hung from the rod into the corpectomy site are incorporated into the acrylic cement. The technique described in this article allows for immediate spinal stabilization and provides a protective environment for the neural elements. All the patients tolerated the procedure well and were able to ambulation without an orthoses.

O uso de craniotomia para tratamento de lesões supratentoriais se encontra consagrado na literatura. Entretanto, o uso de craniotomia na fossa posterior é pouco descrito. O objetivo deste estudo é descrever os aspectos técnicos dessa abordagem e delinear algumas importantes referências anatômicas. Em nossos casos, as craniotomias na fossa posterior foram utilizadas para tratar patologias diferentes O procedimento provou ser seguro, não trazendo qualquer risco adicional aos pacientes e os resultados estéticos foram excelentes.

The use of craniotomy to approach supratentorial lesions is quite well established in the literature. The use of craniotomy for posterior fossa approaches, however, is not well described. The aim of this article is to describe the technical aspects of this approach and to delineate the important landmarks. In our cases, posterior fossa craniotomies have been utilized for treat different pathologies. Additionally, the technique has not added any additional risk, and the cosmetic results have been excellent.